胃癌外科治疗的现状与思考六安市人民医院肿瘤外二科 余一朗自从一个世纪前(1881)Billroth首例胃癌切除成功至今,胃癌的外科治疗已有百余年的历史。历经数十年的探索和经验总结,人们逐渐认识到外科手术根治是胃癌治疗的首要手段,近十多年来胃癌治疗的治疗新观念主要更新在早期胃癌的微创手术和提高病人术后生活质量上,而不是一味追求病人术后生存期为单一目标。1.胃癌外科治疗的基本共识:胃癌手术结束时,有肉眼可见的癌残留为R2 切除,镜下发现癌残留为R1 切除,无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术,否则属姑息性治疗[1] 。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素;R0切除对延长术后生存时间有益,是胃癌独立的预后因素。可见,胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围,以及必要的邻近器官或组织的切除,又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植均为胃癌盆腔转移方式,属Ⅳ期胃癌预后差,但如具备病灶全切除条件者,较为彻底的手术仍可显著改善患者预后[2] 。1.1 胃切除范围:胃癌根治术的胃切除范围主要取决于肿瘤部位、浸润侵犯深度和切缘距离。幽门胃癌和胃窦癌,瘤体边缘距近端手术切缘≥5cm,可行远端胃切除术,否则行全胃切除术。近端胃癌、胃体癌、弥漫性胃癌,以及远端胃癌侵及胃体部,均要行全胃切除术。扩大根治术在胃癌外科治疗中仍有重要地位,关键是如何正确掌握合理的手术指征,大多数学者推荐指征为①第二站淋巴结发现明确转移,按照D>N的原则,扩大淋巴结清扫到第3站;②胃癌灶旁邻近脏器受侵犯或紧邻脏器处有明确淋巴结转移,如脾门;③无远处转移;④无重要脏器功能障碍。在此基础上争取使手术达到R0切除,再配合其它综合治疗,术后辅助化、放疗,可望进一步改善患者的预后。[3] 。胃切除2/3以上、淋巴结D2清除的胃癌根治术定名为标准根治术,上述胃切除范围的选择标准,有足够的循证医学支持,可作为胃癌治疗的临床规范(guidelines) [4] 。1.2 淋巴结廓清:淋巴结切除范围是东、西方国家胃癌外科治疗的分歧所在之一,在日本,D2 或D3 淋巴结切除是胃癌的标准手术,其5 年生存率明显优于西方国家,日本学者报道胃癌患者总体生存率术后5年50%以上,根直性切除治愈性患者术后5年生存率可达70%以上[5]。在欧洲和美国,D1 淋巴结清扫是胃癌的标准手术[6] 。2006 年,台湾吴秋文等首次报道胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究,结果显示D2手术病人的总体5年生存率明显优于D1手术病人,这一强有力的证据使得西方国家学者认为,无须再行前瞻性随机对比研究来证明D2 手术优于D1 手术,西方国家胃癌的发病率和病死率与中、日、韩有相当大的差别,年龄段及人种方面和饮食习惯的不同是部分因素之一[7]。另一点,欧洲、美国D2/D3 淋巴结切除术的病死率和并发症发生率远远高于日本及我国[8]。实际上,影响D2/D3 淋巴结切除术病死率和并发症发生率的关键因素,是外科医生的手术经验。最常用的淋巴结16个,并根据肿瘤部位、不同区域又分为3站,未尽人意的淋巴结清扫区域就不得不要寄希望在手术后的放化疗之上[9]。从全胃D2 切除术的学习曲线发现,胃癌外科医生历经30 例以上的全胃(D2) 切除术,或在大的胃癌中心学习6 个月之后,可使手术病死率和并发症发生率降至可以接受的范围,这之中除了手术技巧外,更多的是围手术期的管理。1.3 联合脏器切除:近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段,以达到切缘阴性。过去,食管下段切除范围尚无明确界定。近年来国外学者研究显示,近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性,日本及我们国内许多三甲医院的手术结果报告显示胃癌侵犯食管,切除4-5厘米食管已经足够,术后病理证示镜下无残留就已经达到R0切除,经腹部根直性全胃切除,离断迷走神经后暴露5-7厘米食管也非常易事。早些年胃癌根治术联合胰尾切除的目的,是为了切除脾动脉周围淋巴结(No.11),但胰瘘和膈下脓肿等并发症发生率增加[10] 。1995 年,日本胃癌研究协会(Japanese Research Society for Gastric Carcinoma,JRSGC)提出保留胰腺,清除脾动脉周围(No.11)淋巴结的手术,很快得到推广应用。此后,左半胰切除不再作为胃癌根治术的常规,而癌肿穿透浆膜侵及胰腺是联合切除胰腺的唯一指征[11] 。联合切除脾脏一直存在争议。切除脾脏目的是清除脾门淋巴结(No.10),可以达到R0 切除。而反对者认为,切脾与保脾胃癌病人的远期生存率差异无显著性,但是切脾与保脾胃癌术后病人的并发症发生率和住院病死率差异显著,可能因为脾脏在人体免疫中有着举足轻重的地位,胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案。2.早期胃癌的缩小手术早期胃癌是指局限于黏膜内(m)或黏膜下层(sm)的胃癌,而不考虑是否存在淋巴结转移[12],但少数病人也有淋巴结转移。无论有无淋巴结转移,早期胃癌的预后明显优于进展期胃癌。实际上,所有进展期胃癌病人都经历了早期胃癌这一阶段,只是在此时期被发现或诊断的不多。我国和日本的发现率不同主要是胃镜普查难能实施,高的检出率要依赖于诊断水平的提高和临床筛选。上世纪80 年代,早期胃癌的手术也多是采用标准的D2 切除术。随后,内镜下胃黏膜切除术和腹腔镜胃切除术等微创手术,被认为即可达到治愈目的、又能改善术后生活质量。20多年后的今天早期胃癌的治疗发生了重大变革。2.1 早期胃癌(EGC)的内镜治疗: 内镜下胃黏膜切除术,1984年日本学者报道内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌,首次应用于拒绝开腹手术且有严重伴发病症的高龄患者,迄今已20 余年。目前内镜下胃黏膜切除术在世界范围内被普遍接受,有望成为早期胃癌的标准治疗方法。主要适应证是分化良好的黏膜内癌。如果术前没有准确的胃癌分期,是不适宜开展内镜下黏膜切除术(EMR endoscopic mucosal resection)或ESD(内镜下粘膜剥离术endoscopic mucosal dissection)[13] 。因此有学者提出,内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌并不安全,腹腔镜胃癌切除术可能是更好的选择 。在我国,内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌尚未广泛开展,这种方法术后病理能判断癌肿的浸润深度、血管是否受累及切缘有无癌残留。适应证有:①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ha型癌;②凹陷型癌〈10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”,针对常规粘膜切除较困难的部位,位于胃小弯后壁和贲门的病灶,可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。医患矛盾如此尖锐的今天,选择应用时必须十分谨慎。2.2 早期胃癌的腹腔镜手术:早期胃癌的腹腔镜手术包括腹腔镜胃部分切除术和腹腔镜辅助下胃切除术等,因为技术上的难度和缺乏循证医学上的证据,腹腔镜胃癌切除术并未象腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受,我国的大多数医院腹腔镜技术也仅仅掌握在少数外科医生手中,资深教授的常规开腹手术,创伤并不是很大,速度快,融入静脉血流阻断的无瘤操作,麻醉时间的缩短更未能让腹腔镜体现出超常魅力,而暂只能作为一种研究性手术,其确切价值和安全性尚有待进一步证实[14] 。2.3 早期癌胃切除范围:按照日本胃癌治疗纲要的胃癌缩小手术是指胃局部切除术、胃节段性切除术和保留幽门胃切除术。胃局部切除术和胃节段性切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌,要求手术中必须确定无区域性淋巴结转移。对于隆起型粘膜≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm,即可行局部的胃切除而不加淋巴对清扫,切除范围遵循“3 cm原则”,即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上,依据术中情况切除足够肉眼可见的淋巴结,每枚淋巴结作连续切片,行HE染色检查或单张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查,才能确定淋巴结有无癌转移,术中快速病理检查很难达到100%的要求,我国大多数医院,尤其是基层医院往往是力不从心。因此,胃局部切除术和胃节段性切除术存在癌残留的风险。保留幽门胃切除术的手术适应证目前尚未统一,手术中为了保留幽门及其功能,须保留或不损伤迷走神经,这可能会影响淋巴结切除(N3,N4,N5)的彻底性。2.4 淋巴结切除范围:淋巴结切除范围的缩小是相对标准的D2 切除术而言,包括缩小手术A(MGA:改良D1根治术)和缩小手术B(MGB:改良D2根治术)。缩小手术A的适应证是:①无淋巴结转移的黏膜内癌;②分化型直径肥胖,体重指数增加,手术时间长,出血量大,也是手术后并发症增加的原因之一,对于D2手术未能进行严格的围手术期质量管理控制乃是其主要原因[22]。6.道悟胃癌是我国最常见的消化道肿瘤,尽管近年来发病率有下降趋势,但仍居我国恶性肿瘤死亡的第二位。近些年来,我国在胃癌的诊断、防治方面取得了长足的进展。术前分期对于外科医师就是每一位胃癌病人康复指南,术前临床分期既必要又重要,胃癌的TNM分期,UICC,AJCC,JCC经过大量的临床验证和多年的讨论,在世界范围内得以推广,但在实际应用中有一定难度,主要是因为N所属淋巴结转移的程度不一,按TNM分期(UICC),N0为所属淋巴结无转移;N1为1~6个淋巴结转移;N2为7~14个淋巴结转移;N3为15个以上淋巴结转移,要求每一例必须检出15个以上淋巴结,这在术前分期中难以做到,也给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度[23] ,手术的合理切除已经顺利从“解剖型手术”过渡到了“功能保护解剖型手术”。目前,采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究,取得了一定进展,为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了依据。对于早期胃癌,一经确诊即可直接手术;对于进展期胃癌,选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率,减少术后复发;对于晚期或无法切除的胃癌,则可避免单纯的手术探查。近年来胃癌发病率在世界范围内有所下降,但青年人胃癌却呈逐年上升之势,与中老年组相比,青年女性胃癌分化差,病期晚者比例较高,总体预后相对较差[24]。还有重要一点是手术后进行了病理检查也有不能最后肯定分期,胃癌根治术后一年左右就发现了肝脏、肺脏转移,这些病人在手术时其实肝内或肺内病灶已经存在,只是病灶微小没有被检查出和发现而已。我国胃癌外科方面取得的主要进展表现在:(1)由于麻醉学飞速发展、围手术期的强化质量管理、TPN的应用、手术技术的进步,手术的“安全性”已大为提高。(2)根治手术规范化程度及手术的“彻底性”不断提高,切除率、根治性切除均上升到一个新的水平,手术更趋于规范化、合理化。相继开展全胃切除D3手术以及联合脏器切除。(3)胃癌的外科治疗从保证手术的“安全性”,步入到追求手术的“根治性”,在保证根治切除的前提下,注意脏器“功能性”的保存与恢复,以期获得良好的生存质量与较长的生存期。 (4)更新胃癌根治术的概念,从“切除足够的胃、彻底清除其区域淋巴结”发展到还需“完全杀灭术野脱落的癌细胞”,重视腹膜、盆腔脏器的播散,并提出了相应的对策,即腹膜切除、关腹前温热43℃左右蒸馏水腹腔灌注,以及术中留置化疗药物,术后腹腔灌注化疗等措施。(5)积极开展手术治疗和其他疗法的综合治疗[25],如术前新辅助化疗、放疗,术中放疗(IORT);术后辅助放、化疗、激光治疗、生物免疫治疗、动脉插管介入化疗;对于晚期病例、复发病例等,还提出了减瘤减负荷手术后再放疗、化疗。(6)在胃癌发病机制、分子生物学、免疫学以及病理学方面亦取得了可喜的进步,如Cox-2(环氧合酶2,cyclooxygenase-2),Cox是前列腺素合成的限速酶,有两个亚型,在贲门癌组织中表达率为80.4%,其表达率和强度显著高于癌旁正常粘膜,Cox-2的高表达与胃癌的预后和生存期呈负相关,它的特异抑制剂的开发应用将为胃癌预防和治疗开辟新的途径 [26]。机体免疫力的保护和提升以及胃癌患者的心理健康疏导也是外科医生必须面对和重视的新课题。参考文献:[1].林锋,沈琳.全面解读NCCN指南.推动胃癌规范治疗.中国医学论坛报,2009,04,16.[2].吴晖,何裕隆,蔡世荣,等.胃癌Krukenberg瘤与盆腔腹膜种植的临床病理特征及手术预后的比较.中华外科杂志,2008,46(15):1174-1178. 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王永森1 李从中2 关传江3(237010) 【摘要】 目的 探讨围手术期补钾理想时间。方法 分析近一年来210例手术前后病人血钾值及术后两组补钾不同时间和量的差别。结果 住院围手术期病人低钾血症发生率28.1%,其中消化系疾病病人(37.6%)发生率高于非消化系疾病病人(20.5%),差异有显著意义(p<0.01),术中术后48小时内输血的低钾发生率(28.2%),与未输血者比较差异无意义(p>0.05),有低钾相关症状的患者血钾值低于正常的占56.5%,无临床表现的7例(6.4%),差异有显著意义(p<0.01),术后早期补钾者低钾发生率13.6%(6/44),早期不补钾者低钾发生率34.1%(14/41),差异有显著意义(p<0.05)。结论 兼顾生理钾需要量基础上围手术期患者有低钾症状的需要早期足量补钾,有症状而血清钾数值仍在正常范围的也需补钾,尤其是消化系疾病手术后的病人手术当日即可补钾,输血者不应禁忌。 [关键词] 低钾血症;围术期;补钾。 [Abstract] Objective The goal discussion encircles the surgery time to make up the potassium ideal time. Methods Review 210 cases of surgery patient blood potassium value in recent years and analyze two groups’s difference after operations make up the potassium in the time and the quantity.Results Inpatients encircles the period of operation hypokalemia existence rate 28.1%,in which the patients of digestive system disease(37.6%) formation rate is higher than in the non-digestive system disease(20.5%),the difference has very remarkable significance (p<0.01),at the operation time to 48 hours transfusion hypokalemia formation rate (28.2%),the difference has not significance (p>0.05),patient has relative symptoms blood potassium value to be lower than normally accounts for 56.5%,has not clinical manifestation 7 cases (6.4%),the difference has the remarkable significance(p<0.01),after the operation the early time makes up the potassium hypokalemia formation rate 13.6%(6/44),the early time does not make up the potassium hypokalemia formation rate 34.1%(14/41),the difference has remarkable significance(p<0.05).Conclusions Proper attention to both physiology potassium required quantity foundation and encircles the operation time patients have hypokalemia symptom need early time full quantity to make up the potassium,the others have the symptom but the blood serum potassium value in the normal also must make up the potassium, after in particular digestive system disease operated makes up the potassium is necessary and useful the same day.transfusion should not be the contraindication.[Key words ] Hypokalemia;Encircles the operation time;Make up the potassium.血钾水平在外科围手术期管理中一直受到广泛重视,不同的病人群体有着许多微妙的的差别,我们调查发现在消化系手术前后血钾变化最大,低钾血症病例数最多,部分病人血钾在正常低值水平也同样存在着诸如腹胀乏力,精神萎靡等不适症状,术后早期补钾者,恢复过程顺利,少有术后水电解质平衡紊乱及相关并发症的发生。1、临床资料 本组病例随机从2006年1月-2007年6月有电解质检查病倒中抽取,男性121例,女性89例,手术前55例,低血钾有26人;手术后155例,有低钾的33人,年龄在15-88岁之间,其中合并心脑血管疾病32例,外伤手术的18例,食管、胃、肠癌手术的49例,肠梗阻手术8例,肝胆、胰疾病手术24例,其它的病患伴有糖尿病,高血压及下消化道出血的总计24例;有低钾相关不适症状共有92例,术中术后输血的有46人;52例低钾患者中严重的有3例出现肢体软瘫,1例胃术后动力障碍,1例胆道术后反复严重呕吐,2例肠麻痹,3例出现呼吸费力;输血的病例中有38例仍存在低钾;消化系疾病计93例,低钾者35人,非消化系疾病117例,低钾者有24例;40例有不适症状血钾检查正常值范围,消化系与非消化系分别各是18人和15人,108例无症状体征的低钾病人7例。简表如下:类别消化系疾病非消化系疾病48小时内输血者有症状者无症状者传统补钾(改良法补钾)总调查病例数病例数93117469210841(44)210低钾者35241352714(6)59比例0.3760.2050.2820.5650.0640.341(0.136)0.2812.方法与结果155例手术病人抽自两组,术后有血钾复查的85例,传统组41例术后当天未补钾,术中有输血不补钾或第2天后补钾者1-2克不等,不适症状加重,有14例低钾血症,1例胃术后动力障碍,1例胆道术后反复严重呕吐,3例出现呼吸费力;3例四肢肌张力降低,血钾水平在2.31-3.4mmo1/L之间,增大补钾量后,分别在术后8-10天才恢复。新法补钾组44例术后采用当日即开始补钾,术前血钾<=3.5mmo1/L,全天补钾>3克;血钾>3.5mmol/L,<=4.0mmol/L,每天补钾>2克;>4.0mmol/L补钾>1克。禁食禁水病人补钾量还需考虑添加正常生理需要量,每日补1-2克左右,也就是术前正常血钾,术前、后均无缺钾症状的病人术后当日亦补钾2-3克/日,输血病例有无相关低钾不适症状的也正常给钾,术后2-3天即复查血电解质,计有6例低钾,血钾水平在3.12-3.5mmol/L之间,无1例有严重并发症出现,低钾者继续补钾均术后4天内恢复正常。经卡方检验,消化系与非消化系病人间低钾发生率X2=6.695,> 6.63,则P<0.01,差异有非常显著意义;输血病人中低血钾发生率同未输血者相比较X2=0.025,而<3.84,P>0.05,差异无意义;术后两种不同补钾方式在维持与改善病人电解质钾离子平衡上相比较,卡方值X2=3.88,>3.84,则P<0.05,差异有显著意义。3.讨论钾是生命的必需离子,在维持细胞正常代谢、机体容量、离子、渗透压及酸咸平衡、神经肌肉细胞的应激性和心肌的正常功能方面发挥着极其强大的功能,虽然细胞外钾只占人体总钾量的2%,而血浆钾只有0.3%,浓度正常在3.5-5.5mmol/L,细胞膜上Na+泵控制着钾离子和钠离子的保留和排出,尿粪便及汗唾液每天排出钾50-100mmol,因此每日生理钾需要量3-4g,成年男性体内钾量50-55mmol/Kg,女性40-50mmol/Kg。总钾量丢失,易出现低钾血症,总钾量不缺失,也可因稀释或转移至细胞内致血清钾降低,相反的血液浓缩或钾从细胞内转出,虽有总钾量缺失,而血清钾下降水平不与钾缺失相平衡,甚至正常或升高[1]。从我组数据看术后常规方法补钾,低钾血症的发生率升高(34.1%),术当日开始外补钾其结果明显不同(13.6%),差异有显著意义。有、无症状而检验值显示低钾血症的差别明朗,表明通过血钾值,心电图和病人和症状及体征能及时准确反映机体是否缺钾与它的程度。低血钾症(hypokalemia)临床症状出现与细胞内外钾浓度差及发生的速度与持续时间和病因密切相关,心脑血管病应用利尿药慢性失钾多,临床表现不严重,短时间内发生低钾甚至可出现猝死,而糖尿病合并酸中毒病人可掩盖低钾症状,是因细胞内钾移至细胞外,酸中毒纠正则低钾症状表现会迅速加重。神经肌肉系统表现肌无力是最早最常见的突出症状,四肢肌肉软瘫,腱反射减弱或消失;消化系统表现肠蠕动减弱、腹胀、恶心,重者出现麻痹性肠梗阻;心血管系统表现窦性心动过速,房早及室早,心电图出现U波或T波S-T段的改变,心肌收缩力减低,甚至心功能不全的发生;肾功能下降,持续低比重尿;出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿;转移性低钾会出现发作性周期性麻痹;稀释性低钾常因水中毒症状及体征而掩盖低钾的大部分症状。血清钾<3.5mmol/L,表示钾总丢失量达10%以上,血清钾大致可反应缺钾程度。表现重症肌无力的患者或胸腺瘤手术要密切监测血钾,严防低钾血症和重症肌无力危象的发生[2]。可兴奋组织内,兴奋性不仅与血钾降低的程度有关,而更重要的还取决于细胞内外钾浓度之比,比值大则兴奋性减低,比值小则兴奋性增高。短时期发生缺钾,血清钾<2.5mmol/L,症状出现较迅速,干扰心肺功能快,甚至死亡。诊断低钾血症时应首先了解和确认低钾症状与体征的存在,如乏力、疲劳感、肌力减退、便秘、心律失常以及呼吸困难等;其次是要确认钾离子的去路,摄入减少、排出增多、经消化道还是经肾脏丢失,可合并有镁缺失和碱中毒;高血压也是一个参考因素[3],了解肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和酸碱平衡状态的改变十分重要,但是高血压不是肾素-血管紧张素-醛固酮系统状态在抑制或是激活状态下出现低钾血症的决定因素[4]。糖尿病人用胰岛素时、部分甲亢病人均会出现低钾血症,脑外伤用大量脱水剂后更应不容忽视。消化系疾病患者易出现低钾血症,尤其在食管、胃肠肿瘤病人手术中更是常见,主要是这类病人饮食摄入受到了极大影响,昏迷与术后有较长时间禁食者、有严重呕吐及腹泻的病人除胃肠液丢失外,还存在呕吐后血容量的降低导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统和酸碱平衡改变,醛固酮增多,代谢性碱中毒可使肾脏排钾增多;术中术后输血的病人,并不会显著改变术前的血钾水平,输库血的部分病人会因库血红细胞摄取钾而致血钾降低,因此术后监测血钾同样不容忽视,定性诊断利用生化检查和心电图相结合。尿液排出钾测定及血中肾素、醛固酮、皮质醇的水平检测有利于区分低钾的不同原因[5]。低钾相关病因关注是防治术后低血钾的重中之重,术前有症状但无低钾检验依据的术后不能轻视,多单位、多病人术后产生低钾血症相关并发症均是这一类病人,可能是病人有缺钾,术前血液浓缩而检测值正常,术后输液量增大,低钾血症很快暴露,我科有5例正是术后未适时监测和适量补钾而出现了低钾血症较严重的相关并发症,拖延了治疗时间,加大了费用,也常是目前引发医患纠纷的导火索及扳机点。鉴如此术后早期不宜补钾的观念值得改变,尤在消化道病人手术之后,如胆道手术、胃肠手术、肝叶手术和食管手术,合并有高血压病、使用脱水利尿剂、禁食会超过3天的,合并有糖尿病者等术后当日需监测血钾,适时补钾预防低血钾的发生[6]。多文献报道住院患者低血钾发生率约为20%,其中最常见原因是胃肠道的疾病和手术,约35%左右,部分高达到50%,这和我们的比较结果很是一致[7]。常见原因有a.摄入不足;b.丢失过多;c.分布异常。失钾又分在消化道丢失和肾脏排钾过多,小儿经消化道失钾很常见,成人经肾丢失多见。摄入不足在消化道疾病中很是普遍,代谢性疾病及代谢异常常致钾离子在细胞内外的分布改变。术中麻醉期间要重视心电监护,急性稀释性低钾可从心电图U波中发现,术后病人缺钾通常是多因素综合造成,手术创伤可使肾排钾功能增强,禁食、输库血、补葡萄糖、随着术后负氮平衡的纠正,糖原及蛋白质的合成需要均致血钾降低,因此早期预防性补钾就显得极其重要,应该打破术后3天、输血后[8]不需补钾的观念,因病因人保持术后电解质平衡对于患者的顺利恢复有着重大的现实意义。我组的经验是针对消化系疾病手术后易出现血钾水平异常变化,尤其是术后早期低钾血症发生常见,手术第一天钾丢失最多,变革传统的术后早期不补钾和少补钾,从手术当日即开始进行静脉适量补钾,术前血钾<=3.5mmol/L,全天补钾>3克;血钾>3.5mmol/L,<=4.0mmol/L,每天补钾>2克;>4.0mmol/L补钾>1克,病人禁食补钾量还需考虑正常生理需要量,每日在前基础上增补1-2克左右,术后2-3天即复查血电解质。术前血色素低下与术中出血较多是术中和术后当日输血的主要原因,我组也使用常规术后当日即补钾的方法,复查结果显示未有高钾血症病例出现。补钾前要注意血容量和肾功能,依据尿量>30ml后决定补钾浓度和速度,大手术术后均有心电监护,配合观察心电图特征也非常方便,利用血气分析可了解酸碱平衡状态,有空肠营养管且开放滴注营养时2-3克钾可直接滴入,相当于口服补钾,便利而安全,同时避免了外周静脉输钾的疼痛刺激;深静脉高浓度补钾适合于严重低血钾病人,补钾的速度宜用微量输药泵来控制,还应定时监测血钾浓度,禁止从补钾通道推注任何药物;重症监护室(ICU)中病人电解质失衡更常见,多是多种离子紊乱,缺钾时往往伴有低血钙,而且症状常被低血钾掩盖,低钾纠正后出现的手足搐搦,可较快地通过补钙而纠正。钠-钾-ATP酶需Mg2+激活,镁离子缺乏也致缺钾,纠正低钾时同时少量补镁,利于低钾血症的纠正[9]。我们还见到食道贲门、全胃、胰腺全麻术后许多病人有异常大量出汗现象,可能与低钾有互为因果的关系。总之,术后尤其是消化系疾病手术后,宜早期适量补钾,术前就有低钾者,应加大补钾量,及早消除导致低钾的原因,重视低钾症状和体征,关注尿量,个体化途径补给,禁忌高浓度、高速度补钾,利用心电监测与生化检验,创建一良好的电解质平衡环境,保障病人手术后顺利恢复。作者介绍:余一朗 普外科副主任医师 主要从事上消化道疾病手术与胸、腹部外伤急救,较多的开展胸腹结合部疾病的诊治。E-mail,yyll453@163.com1.六安市人民医院东区普外科2、六安市人民医院东区创伤骨科3、六安市人民医院东区检验科通讯地址:安徽省六安市(东七里站东)六安市人民医院东区外二科参考文献:1、叶任高 主编 内科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2002.861-863.2、黄孝迈 主编.胸外科学.北京:人民军医出版社,1995.16.3、Lifton RP,Gharavi AG,and Geller DS.Molecular mechanisms Of human hypertension.Cell 104:545- 556,2001.4、苏廷颋 ,周薇薇,宁光等.高血压与低血钾.中国医学论坛报,2007/01/18.5、Shi-Hua lin,Mitchell L Halperin Hypokalemia:a practical approach to diagnosis and its genetic basis.Current medicinal chemistry,2007;14(14):1551-1556.6、梁法汤.腹部手后不同时间补钾的临床探讨.中国药物与临床,2006(4):36.7.魏云,张薇,王萍等.临床不同病原群体血钾测定结果讨论.泸州医学院学报,2006(01):61.8.裘法祖,主编.外科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1988.22.9.黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社,2003.69-70,84.
医患合作,树立抗癌信心“癌症病人的心态,决定着病人的长期生存及其生活质量”,现今随着人们生活的节奏日益加快,各种新信息向我们扑面而来,工作和家庭与社会的压力日益剧增,肿瘤发病率年年上升,肿瘤治疗上许许多多医生还是采用传统的医学模式,这种模式是指人们应用陈旧的方法来治疗疾病,没有创新意识和突破性进展。尤其没有重视病人自己战胜癌症信心的树立。传统医学模式在治疗癌症方面的误区主要表现在:医生方面往往是偏重手术和药物治疗,轻视心理治疗;偏重局部用药,轻视整体用药;偏重西医药,忽视中医药;偏重病灶治疗,轻视生存质量;偏重院内医疗,轻视院外康复;偏重药疗,轻视食疗,影响了治疗效果。 患者方面往往是病急乱投医,得不到专家会诊,轻信个别专家医生的建议,轻信广告的蛊惑,对药品疗效没有识别能力,因而贻误治疗。因此看病第一步是要识别良医和庸医,尤其在专科疾病的求治过程中。 在西方国家,癌症治疗一般是三板斧:手术、放疗和化疗。之后长年累月的检查病人有无复发和转移,有就放、化疗,没有就等着,很消极,许多国家都是采用这种方法。他们对Ⅲ期后的病人基本上是没有什么好办法。在我国因为有中医中药,不仅帮助很多病人解除痛苦,而且可以防复发、防转移,甚至使晚期癌症患者延长了生命,提高了生存质量,有的患者也治愈了,或带瘤生存几十年。中医和西医都有各自的哲学思想,治疗疾病的理念有着一定的区别,两者针对癌症的治疗需要结合施法,因人因病而治,有对立其实需要的是统一,不同的病人不同时期主要矛盾是不一样的,抓住主要矛盾才是关键。得了癌症不要怕,惧怕是于事无补的;甚至,恐惧心理只会使病态进一步扩大,病情进一步加重,许许多多患者并不是得癌症而死的,往往是被癌症这个不治之症吓死的,说“癌症患者吓死多过病死”一点不为过。有一本书叫做《战胜癌症》不知病友们是否看过,这里面记录了许多抗癌勇士,看看他们榜样的力量,带来我们战胜癌症信心的树立。国际抗癌协会王振国教授的推荐方法是很好的,对付肿瘤”求医、治疗、康复”理想法则,称为战胜癌症的“四法”:第一, 重视心理疗法第二, 坚持中西医结合疗法第三, 重视康复期的接力疗法第四, 重视饮食疗法。很多患者不懂医学知识,得了癌症很恐惧,可有的医生缺少策略,又不会安慰病人,便直接告诉患者得了癌症,只能活几个月了,想吃什么就吃什么吧,结果患者听了,别说吃什么了,都快被吓死了。心理障碍没有解除,就开始吃药打针,必定是达不到最佳效果的。所以我认为现在治疗癌症的第一个革命是改变医生的观念,改变服务态度,真正关心爱护患者,要对患者进行心理疏导,解除他们的心理障碍,树立必胜的信念。患者的家属也应该照顾好他们,否则患者更没有信心了。 庸医害人,一两句大实话几天之内杀死病人的并不鲜见,我们在临床工作中确实碰到不少。癌症病人多疑,喜欢找不是经管的医生打听核实自己的病情情况,少数医生实话实说本也无妨,而要是掐在病情发生变化或是手术前期,一部分病人丧失信心,病情就会急剧恶化,放弃治疗和手术,后果可想而之了。中西医结合治疗值得提倡,许多病人手术后也还是需要辅助放、化疗,添用中成药,却有四两拨千斤之功,针对肿瘤的各种治疗的方法对不是绝对单一有效的,只是在不同时期、不同个体选用恰当合适的一种方法,“手术、放疗、化疗、免疫治疗、中药治疗”这五种方法常常是结合使用,或者重复应用,你说如果没有良好的心理承受力,没有好的心理状态,长达几个月甚至几年的治疗康复,正常人又有几位受得了。疾病的痛苦,家人的辛劳,经济的重负,可怕的是已经模糊知道自己活的时间不多了。真的得了癌症就活不长久了吗?我说NO!不都是,阿凡提故事中有一国王减肥的例子就是最佳佐证,许多良方不能帮助国王减轻体重,阿凡提妙计是赌说国王大人只能活30天了,阿凡提的语言魅力,国王的惊恐最后达成了减肥效果。这正是说明心理作用在人们身体的新陈代谢中发挥着极其巨大的功用。现代医学认为许多肿瘤同饮食和环境有关,环境污染造成肿瘤多发高发,国内外的报道不胜枚举,病从口入也能用在肿瘤患者的身上,许多不良生活行为之一就是饮食习惯和食谱结构失衡。吸烟、嗜酒、变质食品、腌熏煎炸食品都能造成人体细胞生长过程中的基因突变,致癌基因裸露,抑癌基因失能等,致使部分人的组织器官癌变,早期发病,早期转移,治疗后早期复发,因此我们需要重视饮食疗法,劳逸结合,健康的饮食又能调节人们的心情,缓解病人的紧张心态,改进机体的免疫状态。食疗对治疗与康复是非常有益的。例如猪血有止血、补血、抗癌作用,香菇中的香菇多糖有抗癌作用,百合有止咳润肺作用。有的病人抱怨,医生告诉他这也不能吃,那也不能吃,活着还有什么意义?其实不是什么都不能吃,吃牛羊肉、鱼、虾加醋食用即可,要多吃点豆制品、红枣、红豆、大蒜等食物,少吃辣椒,以免刺激胃和影响药物吸收。过度油腻厚味不吃,新鲜清淡为宜,精粗搭配,饭后添加一些水果点心。你有足够信心抗癌吗!癌症患者要树立起战胜癌症的信心,将精神状态由消极化成积极,配合医护人员,调动身体的抗病能力,与癌症勇敢的作斗争。癌症病人往往担心自己的病能否治愈,治疗后能否工作,能否上学等问题。有的人错误地认为“癌症是不治之症”。因此,虽然妥善治疗,心中仍非常紧张、恐惧、情绪消极,引起睡眠不好,食欲减退,对一切都不感兴趣。由于近几十年医学研究和医疗实践,许多癌症病人,尤其是早期和中期病人是可能治愈的。我国治癌,常常采用综合治疗和中西医结合治疗 ,疗效比过去比国外有很大提高。即使是晚期癌症,经过合理的治疗,也可以减轻痛苦, 延长寿命。因此要树立起战胜癌症的信心,是精神状态由消极化成积极,配合医护人员,调动身体的抗病能力(免疫力),与癌症作斗争。治愈后的癌症病人,是可以继续工作和学习的。没有必要崇拜外国方案,进口药,价格贵的药物和方法,许许多多的进口药品在我们临床实践中并未就见到好的疗效,有的连心理安慰都不一定能胜任。其实 现代医学认为 :1、癌症是一种疾病 ,可以攻克 ;2、体内自然存在的免疫机能是恶性肿瘤的克星 ,能将其杀伤、消灭和清除 ;3、抗癌治疗是有巨大作用的 ,能够给患者带来康复和缓解。患者在树立正确的治疗观念以后 ,就会对癌症有一个正确的认识 ,癌症所造成的巨大压力也会逐渐减轻 ,直至消失。暴怒、悲伤、焦虑等可以引起免疫力的降低,这对于治病是不利的。有一些病人能正确对待疾病,配合医师进行治疗,情绪稳定,与疾病斗争的意志较强,往往比那些被癌症吓得不知所措的病人治疗效果要好得多。如果精神上被摧跨,振作不起来,再好的治疗也难充分显出疗效。情绪可以促使病情加重,也可以促使病情好转。医学专家一致认为,癌症的精神疗法,其作用是难以估量的。无论是西医疗法,还是中医疗法,都不能忽视精神心理因素在癌症防治中的重要作用。心理治疗可使人正确认识癌症,树立起与癌症斗争的信心,使人心胸开阔,情绪稳定,精神爽朗,能够辅助和帮助药物或其他疗法增强疗效,使病灶得到控制和缓解。早在两千多年前,我国医学家就已认识到精神心理因素与癌症的密切关系。因此,身体发生了肿瘤并不真正可怕,可怕的是“精神上”受到癌瘤的压抑,并由此造成的恐惧,这种恐惧就是精神上的癌瘤,比实体瘤危害更大。现实生活中,由于对癌症的可治愈性了解得不多,有的甚至处于一无所知的状态,以致一部分患者一旦知道自己被确诊为癌症后,便认为:“一切都完了”,精神防线崩溃了,消极等待死神的降临。俗话说:“哀莫大于心死”,这样的患者思想上不再有生存信念,常常过早地死去。有人说得好:“得了癌症,一是吓死的,二是怕人财两空愁死的,三是病急乱投医,碰到“南郭先生的庸医”折腾死的,四才是病死的。”反映了精神心理疗法的重要性。值得引起严重警示的是,人们对“癌症难治”听说得较多,而对“癌症治好“的却知道得较少,更有不少人见到癌症病人活了几十年没有死亡,就回过头怀疑他以前得的不是癌症,你想一想有谁医院,哪一个医师敢随便诊断一位病人是癌症,可想而之一个法官没有99.99%的证据能宣判一位疑犯死刑和死缓的。加上一些医生对精神疗法缺乏足够的认识,以及不负责任的言词,也会给患者带来可怕的负面效应。一位前辈名人说的真切“怕死是无用的,人从出生到死亡是一个正常过程,只不过是时间来的快和慢而已!” 其实,癌症并非等于绝症,如果你死亡都不怕,还怕我们人体里面一个机器或者零部件发生病变了嘛?在我国癌症的死亡率也并非最高,我国死亡率最高的是心脑血管病。我国医学专家认为,像糖尿病等“富贵病”一样,有些“癌症”也是一种生活方式病,更是一种心理疾病,而且,大部分癌症患者可以通过“多学科”综合疗法得到不同程度的康复。所以,癌症患者要正确认识癌症,要以积极向上,病人自己和医师合作,更换零部件后进行必要保养就是一个新人,在抗癌斗争中,坚定必胜的精神和心理准备,这也有利于康复。就目前来说,癌症患者的命运绝不是人们想象的那样悲观。恶性淋巴瘤5年生存率可达80%以上。宫颈癌、食管癌、乳腺癌等只要早期发现,治愈率也可达85%以上。恶性程度极高的子宫绒毛膜上皮癌,即使到了晚期,也有90%的患者可获得治愈。有资料报道,近年来统计,全世界经治疗的各种恶性肿瘤总的5年生存率已接近50%。中国人多发的鼻咽癌的总治愈率也以超过50%,若早期治疗则治愈率可达80%以上。至于依靠坚强的信念和意志,彻底降服癌魔,成为“抗癌明星”的人,现在更是越来越多。一句话,你没有得癌症就又能活到100岁吗,神仙也不知道啊?你怕肿瘤的话它就克制住了你,是你自己不敢奢望活的更长寿,并不是癌症不让你活的更长!得了癌症再活50年需要的就是信心和野心。在经融界,全球的千万亿万富翁哪一位没有野心及雄心?由此可见,癌症患者应正视现实,面对袭来的“癌症”,要有足够的精神准备,“既来之,则安之”,保持良好的心理状态,乐观、开朗,对未来充满希望。有学者认为:希望是求生意志的基础,希望能给人以力量,希望是任何灵丹妙药所不能代替的康复支柱。癌症患者应该积极、主动地与癌瘤抗争,为健康而奋斗,把生命的希望,把康复的根本希望时刻掌握在自己手中,牢记在自己的心中。把自己置身于现实生活之中,提出“合理的奋斗目标“,在治疗中把自己看成向癌症进攻的尖兵、勇士,积极采取有效措施配合治疗。这一切将会延长患者的寿命,并提高生命质量,有利于癌症患者的康复。精神疗法会使癌症患者充满新的生命活力。在我国,早期宫颈癌、食管癌、胃癌等根治率已分别达到95%、90.3%、99.9%,作为“癌中之王”的肝癌也有56%可以存活5年以上。总之,在现有的已知癌症中,1/3是可以预防的,1/3是可以治愈的,1/3可以经治疗减少痛苦,缓解症状,并延长寿命,现在不能再停留在为癌症患者治疗疾病的水平上了,应该让癌症患者作为抗癌的尖兵,坚定信念,顽强拼搏,最大限度调动自身的抗癌潜能,与癌症作斗争。在这种要求下,为了充分调动癌症患者的积极抗癌的有利因素,就可以毫不犹豫地将“癌症”告知患者肿瘤只是人体疾病中的一种。癌症病人必须恢复自信心 ,才能积极主动地配合医护人员的治疗,医患合作共同树立抗癌信心。我建议病人制定治病或养病的计划。计划要根据病情、体力如何来订。 也可随着病情改变修订计划。计划的内容包括作息时间,治疗时间,散步和锻炼身 体时间。有的人可订上看书、作画、听音乐;有的人可订上下棋、交谈、写文章; 有的可订上做点工作、做点家务劳动,或学习点什么。这样做了能使您每天的生活 很充实,日子过得有意义。还可建议对部分患者计划或思考未来生活目标,包括一、 两件大事。有的人要修房、有的人要种树,有的人要写书或写文章,有的人要安排 家里的大事,有的人要学开汽车等等。我资料中的病人许许多多康复后都重新走上了工作岗位,许许多多已经发家致富,走出疾病阴影,回到现实的人生,我们是常人,常人就要热爱生活,与周围人们保持正常关系。把自己融入到健康人的工作生活圈子里去。诱发癌症的因素是多方面的,其中机体的免疫力方面异常变化很是关键,认为提升免疫力是战胜癌症的又一法宝,心理状态、生活方式、有氧运动、睡眠、饮食、气功等方面都是可能影响人类免疫力的,肿瘤病人的机体免疫力多偏低,广大肿瘤疾病患者全方位的提升免疫力的价值可想而之。最有效的抗癌力量——人体免疫力!正气存内,邪不可干;精神康健,病从何来?!国外有科学家预言:人类最终消灭恶性肿瘤,不是依赖化学药物和放射线,而是要依靠机体免疫力的和谐恢复!提升免疫力是唯一法宝,是献给现代人的抵御癌症、战胜癌症的最新实用健康方法与指南;信心最关键,一是;對疾病不畏惧,不要被病吓倒;二是;生活中遇事不爭,榮辱不惊;三是;抛掉忧郁;四是;不急不躁,保持心理健康。总之,克制肿瘤,战胜癌症关键靠自己 。患病得了癌症没有什么紧张的,心态决定一切,癌症病人千万要改变“以往的”心情、生活行为方式,错误的不理智的性格,千万要治疗,千万别怕死,怕死的来的更快,但也千万别“盲目信任”一个人的建议,把生命要握在自己手中,“得而不喜,失而无忧”,信心创造未来,想一想明天还要为别人、为社会做点贡献,明天需要信心,克癌制胜的就是你!
请病友们不要上了假专家的当昨天看门诊,有一位病友,她在当地检查发现肝脏有一个3cm大小的血管瘤,然后在网上查阅资料,说有专门治疗血管瘤的医生。她去了之后,有“医生”(其实是一个根本就不配称为医生的骗子)对她说吃他的药,一个月一个疗程,一疗程5000元,三个疗程能治好。她因为带的钱不够才没有买药,顺便到我院来看了我的门诊。再做超声检查证实确实是肝脏血管瘤。我说她真是幸运,如果带够了钱,那等于白送了骗子了,所以请大家小心!其实,肝脏血管瘤是一种很普遍的现象,在30岁以上的人中出现小的肝脏血管瘤比例很高。血管瘤的本质就是一团血管,并不是真正的肿瘤,对身体没有任何损害,没有药物能够吃了能够消除。这很好理解,如果吃药能消除血管瘤,哪我们身体里的血管就都会被消除了。以往的观念总是认为血管瘤在身体内很容易破裂引起大出血,所以以前的观点认为肝脏血管瘤需要手术切除。通过数十年的医学临床观察经验总结,现在证据表明肝脏血管瘤基本不会破裂,除非很大的血管瘤,位于肝脏表面,受到外伤才能引起破裂。所以,现在认为肝脏血管瘤在8cm以下的不需要做任何处理,可以门诊观察其生长状况。如果8cm以上,或者病人心理负担重合并有一定的症状,多是因为血管瘤体积增大对胃的挤压造成的饱胀感,可以考虑手术切除。本人不推荐介入治疗,尤其是没有症状的不需要任何治疗。因为介入治疗可能引起血管瘤的部分栓塞,局部坏死纤维化,本来没有症状不需要治疗的东西,介入后可能反而会引起不舒服的症状。 提请各位病友注意:看病一定要到正规医院,别轻易听信网上的胡言乱语,网上的很多言论还需要正规医院的医生分析和辅证!不是看了疾病的相关资料和知道了检验指标正常值就能诊断疾病和选择治疗方案的,当医生其实挺复杂的! 许多癌症病人家属十分着急,专家门诊也有少数医师自己并不能解决你的疾病,住院后还是请别的医师或其他医院的专家来解决问题,望广大病友及其家人擦亮眼睛。这样专家其实也很容易识别的,千万别浪费冤枉钱。 本文部分内容摘抄知名教授,供大家分享!